VAUDLe casse malati non possono fissare un limite alla copertura delle spese

LOSANNA - Le casse malattia non possono porre limiti alla copertura delle spese sanitarie di un assicurato. Lo ha ricordato il Tribunale federale (TF), richiamando all'ordine l'assicuratore Vivao Sympany, che ha rifiutato di pagare un importo superiore ai 300'000 franchi di una fattura ospedaliera milionaria.

Il caso in questione riguarda un uomo di 71 anni, ricoverato nel dicembre 2014 per l'impianto di una protesi al ginocchio e che aveva potuto lasciare l'ospedale solo 421 giorni dopo a causa di diverse gravi complicazioni. Due mesi dopo, il malcapitato era nuovamente stato ricoverato all'ospedale: d'accordo con i medici e con la moglie aveva rinunciato a ulteriori interventi invasivi ed era deceduto nell'aprile 2016.

La fattura per il primo ricovero ospedaliero ammontava a 2,4 milioni di franchi: dedotta la partecipazione del cantone di Basilea Città, alla cassa malattia restava da saldare un importo di 1,08 milioni. L'assicuratore in questione, la basilese Vivao Sympany, aveva comunicato che avrebbe limitato la copertura dei costi a soli 300'000 franchi.

La cassa malattia aveva argomentato affermando che si trattava di un caso eccezionale: la fattura era 69 volte superiore ai costi medi di solito sostenuti per un paziente negli ultimi dodici mesi della sua vita. Per determinare l'entità della sua copertura, Sympany aveva fatto riferimento a una precedente sentenza del Tribunale federale riguardante un farmaco molto costoso che aveva fatto giurisprudenza. La cassa malattia aveva quindi adottato il metodo QALY (quality-adjusted life year) - menzionato dal TF nella sua sentenza - che stima i costi ammissibili per ogni ulteriore anno di vita, tenendo conto della qualità di vita del paziente. In considerazione dell'aspettativa e della qualità di vita molto bassa del 71enne, la cassa pensione arrivava a calcolare un rimborso massimo di circa 300'000 franchi.

Nella sua sentenza pubblicata oggi, il TF sconfessa l'assicuratore malattia, sottolineando che il caso citato come giurisprudenza aveva un contesto del tutto differente. Inoltre, l'allusione al metodo QALY non era altro che un'osservazione di carattere generale.

Sottolineando che il rimborso delle prestazioni mediche è regolato dalla legge sull'assicurazione malattie (LAMal) in base a criteri di efficienza, adeguatezza ed economicità, la Suprema Sorte rileva che il ricorso presentato dalla cassa malattia non contesta alcuna misura medica particolare. La LAMal non consente di mettere in discussione una fattura ospedaliera che include molti trattamenti semplicemente perché l'importo totale è molto elevato.

Il Tribunale federale ricorda infine che uno degli obiettivi della LAMal era proprio quello di garantire una copertura illimitata nel tempo delle cure ospedaliere.